우리단체 성명논평

<대전광역시 지역보건의료계획(1999～2002) 평가토론회 토론자료>                                                 단국대학교 의과대학 예방의학교실                                                                 교 수    윤 석 준 I  지역보건의료계획의 배경 1.  중앙정부의 보건의료계획 민간의료부문이 전체 보건의료의 대부분을 차지하고 자유방임적인 자유경쟁시장의 논리를 추구하는 우리 나라에 있어서 보건의료계획은 주로 중앙 정부에 의해 공공부문에 한정하여 이루어졌으며, 사적 의료부분에 있어서는 최소한의 제도적, 법적 규제를 통해 중앙 정부의 계획을 실행하였다. 우리 나라의 국가 발전계획은 1962년부터 시작된 경제개발계획에서 찾을 수 있지만, 보건의료계획이 포함된 것은 1971년에 작성된 제3차 경제개발 5개년 계획부터이다. 나아가 전체적으로는 제4차 경제개발 5개년 계획(1977-1981)에 사회개발부분이 포함된 것을 본격적인 계획으로 볼 수 있다. 여기에서는 농·어촌 주민들을 위한 저렴한 의료 전달체계와 성장, 균점, 효율을 기본방향으로 하였으며 제5차 계획에서는 의료 균점과 공익성 제고를 기본 방향으로 하고 있다 안형식 등. 성북구 지역보건의료계획, 1998 . 그간 우리 나라 보건의료계획에서 가장 중요한 부분을 차지하는 것은 의료인력계획으로서,  1960년대 초, 1970년말과 80년초 의사 인력 계획에 따라 의과대학 신설이 이루어졌다. 이러한 의료인력계획의 중요한 내용은 의사, 전문의를 위주로 한 인력배출 계획이었으며, 특별법제정을 통하여 의료인력이 희박한 농촌 지역에 공중보건의사를 근무하도록 한 것이 대표적인 보건의료인력계획이라 할 수 있다. 2.  농어촌의료서비스개선사업   지방정부의 지역보건의료계획은 그간 기초 및 광역자치단체마다 자발적으로 수행해 오던 경험이 있었으나 현재와 같이 본격화된 것은 1994년부터 시작된 농어촌특별세관리특별회계법에 따른 농어촌의료서비스개선사업을 위해 농어촌지역에서 작성되기 시작한 것이 시초가 될 것이다 박재용. 지역보건의료계획 평가. 1999년도 한국보건행정학회 전기학술대회 연제집, P4 . 농어촌의료서비스개선사업이 시행된 그 당시 배경은 ‘93년 타결된 UR로 인해 ’쌀 시장 개방‘이 이뤄졌고, 이로 말미암아 농어촌지역주민들의 생존권이 위협 당하는 상황이 초래되었다. 이에 그 당시 정부는 농어촌지역주민들의 불만을 무마하고자 후속대책으로 대통령 자문기구인 ’농어촌발전위원회‘를 구성․운영하여 대책을 모색하기에 이르렀다. 이와 같은 상황인식하에 그 당시 정부는 1994년 3월 농어촌특별세법을 제정하여 1994년부터 10년간 소득세감면액의 20% 등 8개 부문에서 15조원을 징수키로 하고 1994년 7월에 농어촌특별세관리특별회계법(이하 농특세법)을 제정, 세출사업에 ’농어촌의료서비스개선‘을 포함하도록 하였다. 1994년 6월의 관계장관회의에서는 농특세 15조원에 대한 부처별․사업별 세출규모를 결정하여 이중 농어촌의료서비스개선에 1994년부터 1998년까지 5년간 총 4,785억원을 투입하고 농어촌공공보건의료기관 기능보강에 1,415억원, 농어촌 민간의료기관 금융지원에 3,370억원을 각각 투입키로 세부계획을 정한 바 있다 농어촌의료서비스기술지원단. 1996년 농어촌의료서비스 개선사업 제1차 평가회의 자료. 1995. 6. . 이 당시 농어촌의료서비스 개선사업의 목적은 첫째, 보건소의 보건기획능력 제고, 둘째, 지방자치단체들의 보건의료인식 제고 및 투자 유도, 셋째, 농어촌보건의료의 혁신적 개선, 넷째, 21세기에 대비한 보건기관의 정비로 요약될 수 있다. 이 가운데 오늘 논의되는 지역보건의료계획과 관련된 내용은 첫 번째 목적인 보건소의 보건기획능력 제고이다. 즉 이를 위해 지역사회진단을 통하여 각 지역사회에 적합한 계획서를 작성․제출케 함으로서 지역현황과 보건의료 수요에 관한 전망을 내오게 해 향후 지방자치시대에 대비한 자체 보건기획능력을 갖추도록 유도하고자 하였다.  이와 같은 추진방향에 근거하여 각 시․군․구 보건소에서는 지역보건의료계획 및 농어촌의료서비스 개선사업계획을 수립하고 이를 광역시․도별로 조정하여 예산을 계상하여 신청하게 되었다. 3.  지역보건법 제정 기존의 보건소법이 1995년 12월 지역보건법으로 개정되었다. 지역보건법에 따라 시장, 군수, 구청장은 지역주민, 보건의료관련기관, 단체 및 전문가의 의견을 들어 당해 시, 군, 구의 지역보건의료계획을 수립한 후 당해 시군구의회의 의결을 거쳐 특별시장, 광역시장, 도지사에게 제출하여야 한다. 즉, 지역보건법 제2조는 국가는 지역보건의료계획에 관한 조사․연구, 정보의 수집․정리 및 활용, 인력의 양성 및 자질향상에 노력하여야 하고, 지방자치단체의 보건시책의 수립․시행에 필요한 기술적․재정적 지원시책을 강구하여야 하며, 광역자치단체는 당해 시․도의 보건시책의 추진을 위한 조사․연구 인력의 확보, 자질 향상 등에 노력해야 하며, 시․군․구의 보건시책의 수립․시행에 필요한 기술적․재정적 지원을 하여야 한다고 규정되어 있다. 그리고 기초자치단체는 당해 시․군․구의 보건시책의 추진을 위하여 보건소 등 지역보건의료기관의 설치․운영, 인력확보, 자질향상 등에 노력하여야 한다고 규정되어 있다. 이에 따라 동법 제3조에는 광역 및 기초지방자치단체는 지역보건의료계획을 수립하도록 규정하고 있다. 지역보건법에 규정된 지역보건의료계획의 내용은 보건의료수요 측정, 보건의료에 관한 장단기 공급대책, 인력조직재정 등 보건의료자원의 조달 및 관리, 보건의료전달체계, 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리에 관한 것이다. 농촌지역은 1995년부터 실시한 ‘농어촌서비스개선사업’을 통하여 지역보건의료계획을 작성하고 있다(보건복지부, 1995). II  지역보건의료계획의 일반원칙 이러한 지역보건의료계획에 따른 사업예산 지원은 과거와는 달리 자치단체간 경쟁원리를 도입한 차등지원으로 그 특징이 요약될  수 있다. 지금까지의 투자방식과는 달리 자치단체(광역 및 지방)간 경쟁원리를 도입하여 농어촌의료서비스개선에 대한 확고한 의지와 역량이 있는 시․군․구에만 지원하여 향후 보건기관이 나아갈 새로운 이정표 설정을 유도하며 금전 투자에 대한 투자효과의 극대화를 도모하고 사업대상기관이 비사업대상기관의 모델이 되어 이끌어 나갈 수 있는 계기로 삼고자 하였다 농어촌의료서비스기술지원단. 1996년 농어촌의료서비스 개선사업 제1차 평가회의 자료. 1995. 6 . 이 밖에도 지역보건의료계획 작성을 통해 정부가 의도했던 바를 정리해 보면 다음과 같은 점들이 있을 수 있다. - 포괄적 사업계획에 의한 포괄적 사업투자 단일사업이나 문제에 대한 일과성의 대책보다는 지역보건의료계획에서 제시된 포괄적 계획에 따른 포괄적 대책수립 및 사업투자계획이 있어야 함을 강조하고 있다. - 보건소의 기능강화 지역실정에 맞는 보건소의 기능을 지역사회가 주체가 되어 찾아내고, 보건소가 지역주민의 의료욕구에 능동적으로 대처할 수 있는 역량을 배양하고자 하였다. III  지역보건의료계획에 담아야할 내용 지역보건의료계획에 담아야 할 내용에 대해서는 최근 정부출연기관 구조조정에 의해 지금은 한국보건산업진흥원으로 명칭이 변경된 ‘한국보건의료관리연구원’ 의 농어촌의료서비스기술지원단(이하 기술지원단)에서 지속적인 체계화 작업을 시도해 온 바 있다. 보건복지부와 기술지원단은 지역보건의료계획 지침서를 만들어 지방자치단체에 시달한 바 있다. 제 2기 지침서의 내용중 시․군․구의 지역보건의료계획 작성지침의 내용을 요약하면 다음과 같다 한국보건의료관리연구원. 제2기 시․군․구 지역보건의료계획 작성 실무, 1998 . 1.  지역보건의료계획의 달성목표 일반적 목표: 지역의 주요 보건문제 해결 세부 목표: 보건의료서비스 공급목표 및 정책수단(계량화) 2.  지역현황과 전망 1)   지역개황도 2)   지역사회진단 3)   지역사회진단 결과 분석 4)   지역사회진단 결과에 따른 추후 전망 5)   지역사회진단 과정의 평가 3.  보건소업무의 현황과 추진계획 1)   제1기 지역보건의료계획에 대한 자체 평가 2)   향후 4년간 역할변화 및 사업계획 방향 3)   보건소 업무계획 및 추진전략 (1)    생의 주기에 따른 보건사업 (2)    서비스별 보건사업 4.  지역보건의료기관 확충 및 정비계획 1)  총괄: 보건기관의 존속․폐지, 통합 등 전반적 정비계획 2)   조직 및 인력계획 3)   시설 및 장비계획 4)   보건의료기관의 연도별 예산추정현황 및 재원조달 계획 5.  지역보건의료기관과 민간의료기관간의 기능분담 및 발전방향 1)   지역보건의료기관과 민간의료기관간의 기능분담 및 연계계획 2)   기타 지역사회 자원 활용방안 로 구성되어 있다. IV . 대전시 지역보건의료계획 평가 1.  대전시 지역보건의료계획서(1999-2002) 평가 1)  지역현황과 전망 지역보건수준 분모가 제시되지 않은 일부 자료로 인해 실제 규모를 파악하기 어려운 문제가 있음 예를 들어 - 보건사업의 평가란에 음주, 흡연관련 교육 26,947명(p22)라 표현되어 있는데, 이는 지역주민 전체를 대상으로 하지는 않았을 것이며, 이 경우 대상 주민(target population)중 몇 %라는 개념으로 표현해야 평가자료로서 의미가 있음. - 모자보건의 경우 산전, 산후관리를 100% 상회하였다(p22)고 표현되어 있는데, 대상 인구의 범위와 시행주체를 민간 의료자원에서 한 경우를 포함한 경우인지 등이 정확하지 않음. - 노인보건의 평가에서 교육 및 영양운동지도를 18,701명(29.1%)실시하였다(p22)고 하는데, 대상 인구의 범위가 모호하고 교육수료자가 개별 인원이 아닌 연 인원으로 계산된 것으로 보임. 이와 같은 문제는 보건사업의 평가를 어렵게 만들어 평가에 기반한 사업계획을 수립하는데 장애요인으로 작용할 것으로 보임 - 대전광역시 주요통계지표(p26)에 보건부문 통계가 제시되어 있지 않음. 2)  지역사회진단   대전시의 자료가 보다 의미 있게 파악되기 위해서는 인접 시, 군 또는 전국자료와 비교해서 제시하여야 그 수준이 어느 정도인지 판단 가능할 것임 예를 들면 노인인구비율은 전국 또는 충남과 비교하여 어느 정도에 해당하는 지를 제시하여야 하고(p28), 병상당 인구비(p36)도 마찬가지임.   - 구별 의료기관 이용률 지표(p33)는 입원의 경우 동일지역이 아닌 타지역의 범위를 해당 구가 아닌 것으로 설정한 것으로 보이나 이는 의료이용상 커다란 의미가 없으며, 대전시 전체를 대상으로 동일지역이 아닌 타지역 의료이용 현황을 파악하는 것이 정확할 것임. 이는 구에서 수집된 자료를 단순 합계하여 발생한 오류로 추정됨. 또한 지역유형별 자체충족도 및 지역환자구성비  자료(p98)와 모순됨. - 보건사업실적 자료(p34)도 앞서 지적했던 대상 주민(target population)에 대한 정보, 즉 분모가 제시되어 있지 않아 실제 사업의 수혜자에 대한 규모를 정확히 파악하기 힘듬.   - 의료기관 현황(p35)은 2002년에도 현재의 공공보건기관이 유지될 것으로 전망하고 있는데, 그 필요성 및 근거에 대한 언급이 필요함. 3)  보건소 업무의 현황과 추진계획 - 앞서 제기했던 문제(사업평가시 목적대상인구가 명확하지 않은 문제)로 인해 사업별 연도별 추진계획이 자의적으로 수립되는 문제가 있음(예: 모성보건사업 평가-p54) - 이에 반해 서비스별 보건사업의 연도별 추진계획은 현재의 수준에 대한 판단자료가 근거가 있다는 전제로 보다 진일보한 계획으로 판단됨(예: p60) 4)  병상수급 계획 - 일반병상 수급 추계 결과(1996-2002)에서 2002년 병상소요의 판단 근거가 제시되어 있지 않음 - 대전시는 병상수급면에서 외부로부터의 유입이 발생하는 거점형(p98)으로 구분되어 있음에도 추가 병상소요가 필요하다는 논리에 대한 판단의 근거가 구체적으로 제시되어 있지 않음.      2.  전체 평가 및 제안 대전시 지역보건의료계획(1999-2002)은 전체 형식면에서 기존의 지역보건의료계획작성 지침서에 제시된 양식을 비교적 충실히 따르고 있다. 그러나 계획을 위한 계획이 아닌 보다 활용도가 높은 지역보건의료계획이 되기 위해선, 다음과 같은 사항들이 고려되어야 할 것으로 판단된다. 첫째, 지역사회 보건문제의 우선 순위 설정 대전광역시에서 지역보건의료계획을 수립하기 위해 실시한 보건의식 및 행태에 관한 설문조사이외에 대전시민의 보건문제의 우선 순위를 설정하기 위한 접근 방법이 불충분하다. 예를 들어  대전시민 사망원인의 우선 순위, 대전시민의 의료이용 현황의 파악을 통한 연령별 주요 상병통계 등, 자료의 구득이 가능한 범위 내에서 보다 객관적으로 대전시민의 보건문제의 우선 순위를 설정해 볼 필요가 있다. 이렇게 설정된 우선 순위에 근거하여 우선 순위가 높은 문제의 서비스 목표량 설정, 실천 가능한 사업수단의 개발, 소요인력이나 인력훈련 및 투입예산 등 투입요소 추계, 결과에 대한 평가계획 등을 설정하는 것이 보다 타당성 있는 계획으로 활용될 것이다.     둘째,  보건관련 자료의 정보체계 수립 앞으로 지역보건의료계획을 수립하고자 할 때, 보건소는 현재와 같이 관련 정보를 담당자를 중심으로 수집하는 체계보다는 지속적인 정보체계를 확립하는 것이 필요할 것이다. 이를 위한 몇 가지 방법은 다음과 같다. 사망신고서 및 출생신고서 : 보건소를 경유 또는 사본 1부를 보건소에 제출하도록 유도하여 지속적인 통계 생성 기전을 확보하는 방안이 있을 수 있음 의료보험조합 성인병 건강진단에 관한 전산 자료: 자료협조 받아 결과를 분석하며 검진율을 높이기 위한 노력을 의료보험 보험자측과 협의하여 공동 보조를 맞추는 것이 필요할 것임 의료보험 급여 전산자료: 의료보험 보험자측의 협조를 얻어 자료를 구축하여 대전시민의 주요 유병률(정확하게는 치료유병률) 파악을 가능하게 하여야 할 것임 셋째, 민간의료기관과의 연계 및 관계 설정 고혈압 환자등 만성퇴행성질환자는 환자등록정보를 공유, 치료는 주로 민간 기관이 담당하고 지속적인 관리는 보건소가 담당하는 체계를 구축하는 것이 필요하다. 넷째, 광역시와 자치구간의 역할에 관한 모형 제시 대전광역시와 같이 여러 곳의 자치구로 구성되어 있는 곳에서는 대전광역시 자체가 갖는 보건의료계획의 의미가 자치구의 계획과는 차원이 다르게 구성되어야 할 것이다. 즉, 광역시는 자치구에서 작성한 통계자료의 단순 합을 구성하여 계획서를 작성하는 방식을 지양하고, 현재의 보건문제에 대한 객관적인 평가와 이를 토대로 한 장기발전계획 수립으로 그 방향을 설정하는 것이 바람직할 것이다. 이렇게 되어야만이 광역시와 자치구간의 기능간 차이를 찾아볼 수 있게 될 것이다.